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扁平苔藓
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伪装成私处溃疡的“扁平苔藓”，别发现得太晚！
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陈善闻副主任医师
复旦大学附属华山医院 泌尿外科
“医生，我私处里长了白花纹，这是怎么回事啊？” 不少患者常常会问到这个问题。当做完检查被告知其得了私处扁平苔癣时，患者又常常会一脸迷茫。 但更多的人是连自己患有私处疾病都不知道，一起自查一下有没有私处疾病吧。 一．会伪装的扁平苔藓 其实在生活中会有一些人患有私处扁平苔藓这一疾病，但并不能在早期发现，因为此疾病的症状不是很明显，早期可能不痛不痒，所以大多是偶然发现。 扁平苔藓(lichenplanus,LP),中医病名为“紫癜风”;发病率不到1%，占所有皮肤损害的0.4%-1.2%。表现为树枝状或网状的白色细纹。是一种特发性炎症性皮肤病,典型皮损为多角形紫红色扁平丘疹，边界清楚，质地坚硬干燥，有蜡样光泽，可见白色网状条纹（Wickham纹），为特征性皮损，黏膜常受累,病程慢性。临床是属于常见的疾病。 生殖器部位的皮肤和粘膜是扁平苔藓的好发部位。男性多见于龟头，其次是包皮、阴茎和阴囊。常表现为环状损害。近年来，扁平苔癣的发病率在逐渐的升高，扁平苔癣出现之后，是在皮肤上形成千变万化的症状，那么私处扁平苔癣是什么样子呢?我们下面来介绍一下私处扁平苔癣。 二．病因和发病机制普遍认为与精神因素、内分泌因素、免疫因素、感染因素等有关。1.精神神经：扁平苔癣通常在精神紧张、焦虑及压抑后发病或恶化，有10%病例发病时有精神紧张因素。 2.内分泌因素。临床可见有的女性扁平苔藓患者在妊娠期间病情缓解，哺乳后月经恢复时，病损又重新出现。3.免疫学机制：扁平苔癣是细胞介导的免疫反应为主，继发和伴随体液免疫。部分患者合并自身免疫性疾病(如白癜风、桥本氏甲状腺炎、溃疡性结肠炎、结缔组织病、移植物抗宿主反应及恶性肿瘤等)。越来越多的证据表明扁平苔藓是T细胞介导的针对基底细胞的自身免疫。4.感染因素。通过病理切片及电子显微镜检查，发现病损内有可疑的病毒与细菌，所以患上扁平苔藓的原因大有可能是受到感染所致。5.微循环障碍因素。据国内多项调查提示，高黏血症及微循环障碍与扁平苔藓的发生有关。6.遗传：1%-2%的患者有家族史，有10.7%的病人常为急性泛发，扁平苔癣发病较早，约40%在20岁前发病。 三.私处扁平苔癣的特征1、私处上出现扁平苔癣是常见的部位，表现为小的、紫红色、多角形扁平丘疹，表面有光泽，可见白色网状条纹。经典LP的皮肤镜特征是Wickham纹，黄棕色结构以片状模式最为多见，Wickham纹周围的点状、线状或球状血管表现为放射状分布；在龟头上会发现有高于皮肤表面的扁平丘疹，接近于米粒或绿豆大小，呈现圆形或多角形，颜色是紫红色或蓝紫色丘疹散在分布，相互融合成大小不等，形状不一的斑块，给患者造成一定的瘙痒感，男性患者会感觉到有烧灼感和刺痒感，给患者的生活造成很大的影响，生殖器部位的粘膜和皮肤是扁平苔癣的好发部位。 2、男性出现扁平苔癣多见于龟头，其次是包皮，阴茎或阴囊，患者多会引起骚痒和疼痛的症状，因为黏膜的破裂接触就会出血，接触的时候产生的疼痛感，也会影响到男女双方的性生活，导致男性出现阳痿，产生性功能障碍的疾病，所以男性出现龟头扁平苔癣要尽早治疗。 3、私处扁平苔藓主要是扁平丘疹，是一种慢性的皮肤病变，主要是发生于真皮层的一种慢性炎症，会出现色素减退，引起色素沉着。龟头扁平苔藓是一种慢性的皮肤病变主要是免疫遗传以及受到了药物的因素有很大的关系，在发病期间会导致皮肤出现丘疹以及皮疹。 4、扁平苔癣除了会在生殖器的部位出现之外，也会在口腔的部位出现，可在身体的任何部位，但是常见于躯干的部位，也会侵犯指甲或脚趾甲，粘膜是扁平苔癣最好发的部位。多数患者会产生不同程度的瘙痒和烧灼感，给患者造成的影响是很大的，避免疾病的出现，主要是了解疾病的病因和症状，发现病症，尽早治疗。 四．容易认错的扁平苔藓？扁平苔藓的诊断=典型皮肤表现+好发部位+组织病理诊断扁平苔藓是临床常见的发生于皮肤及黏膜的炎症性疾病，可发生于任何年龄。临床表现多样，容易误诊及漏诊。由于组织病理学具有特征性改变，可通过病理检查提高诊断的正确率。 扁平苔藓的组织学改变：表皮角化过度，局灶性颗粒层增厚，棘细胞层不规则增厚，表皮突呈锯齿形，表皮、真皮交界处基底细胞液化变性，在表面或真皮乳头层有角化不良细胞，真皮上部是呈带状浸润的淋巴细胞，真皮乳头层可见红染的胶样小体及嗜黑色素细胞。 扁平苔藓的诊断是通过考虑您的扁平苔藓症状，然后进行体检来完成的。皮肤LP经典表现包括“6P”，即瘙痒性（pruritic）、紫红色（purple）、多角形（polygonal）、扁平（planar）、丘疹（papules）、斑块（plaques）。瘙痒症（发痒的扁平苔藓）紫色丘疹（肿块）多角形（你的皮疹包含几个锐角）扁平（顶部平坦）斑块（变色、凸起、斑块）根据您身体上的斑块的类型，您的医生会建议治疗方案。 不典型者尚需与下列疾病鉴别。1.神经性皮炎多位于颈部，苔藓化显著，无多角形脐窝状丘疹，常与肤色一致，无Wickham纹，不并发口腔与甲的损害。2.皮肤淀粉样变皮损多发于双侧胫前，为略扁平的丘疹密集似苔藓样变，表面粗糙无光泽，灰褐色或与皮色一致，无Wickham纹，刚果红实验阴性。3.银屑病浸润显著，有多层银白色鳞屑，剥离后基底可见点状出血，无Wickham纹。4.药疹许多药物可引起扁平苔藓样皮疹，但药疹发病迅速，部位广泛，有明显的用药史，停药后易于治愈。5.毛发红糠疹有与毛囊一致的干燥坚硬的粟粒性角化丘疹，指(趾)背面及臀部等较显著，常伴有掌跖角化过度，指(趾)甲常被累及。 五.私处扁平苔藓会癌变吗?扁平苔鲜癌变的报道最多,最近的一篇介绍的一名有10年生殖器扁平苔鲜病史的53岁患者阴茎扁平苔鲜转化成阴茎癌的报道。1.临床当中扁平苔藓患者中也有癌变者存在;2.病理组织学中也存在着扁平苔藓与癌变关系的相关记载;3.也有些研究者用裸鼠做相关的扁平苔藓是否存在癌变的可能的实验，实验中发现将扁平苔藓损害悬液移种于裸鼠可使其发生癌变;4.扁平苔癣的患者运用现代医疗器械检查，也就是放射自显影技术，同样也发现扁平苔藓显示癌前病变的影像;5.相关的生物学专家研究发现，为患者运用定量组织学、抗角蛋白抗体、血型抗原免疫组化及相关癌基因进行检测，显示扁平苔藓确有癌变潜能。 六.私处扁平苔藓治疗尽管发生在皮肤上的扁平苔藓通常能自发缓解，多数病例可能在2年内自愈，但当瘙痒严重或严重影响生活质量或长时间不能自然消退时仍需要进行治疗。1.一般治疗限制饮酒及刺激性饮食，生活要规律化，消除精神紧张，治疗慢性病灶，控制搔抓及避免热水肥皂烫洗等。2.药物治疗(1)皮质类固醇激素：是治疗本病较有效的药物，尤其适用于急性泛发性者，可使皮损消退，瘙痒减轻。应用的最小有效剂量相当于泼尼松15～20mg/d，有效后逐渐减量至停药，用药时间约3个月左右。(2)维A酸：有用单芳香维甲酸阿维A酯(依曲替酯)75mg/d及阿维A酯的主要代谢产物阿维A酸(伊曲替酸)20～50mg/d治疗扁平苔藓获良效的报道。亦可用13-顺维甲酸30～50mg/d。有效者一般表现为治疗后1个月瘙痒减轻，2～3个月后皮损范围缩小，浸润减轻，缓解或显效常出现于疗后4～6个月，口腔黏膜损害则常需较长时间的治疗才能奏效。用药1个月无效时应停药。维A酸治疗扁平苔藓的作用机制尚不清楚，可能与其有抑制表皮角化过度，能使萎缩或角化过度的上皮细胞恢复正常有关。(3)抗组胺药：对瘙痒者可予应用，以减轻痒感。(4)氨苯砜：对皮肤和口腔糜烂型及大疱性扁平苔藓有效。用量50mg，口服，每天2～3次。(5)近来,有报道指出他克莫司对治疗比较有效,它是一种大环内醋类的免疫抑制剂,经美国食品和药品管理中心认定对于治疗成年人及岁以上儿童的湿疹比较有效。他克莫司通过抑制IL-2,4,5来抑制T细胞的活性,不仅能影响角质细胞,还可抑制胶原合成,因此他克莫司不会像长效皮质类固醇一样引起表皮增厚。(6)如果局部治疗效果不理想首选的全身用药是口服强的松,每天40-60mg连续服用一周即可`,这种方法可有效控制LP。如果效果仍然不够理想,氨甲喋吟和吗乙基麦考酚醋等也可能有效,这些药物均有较大的副作用,用药时需严格控制适应证且使用过程中注意监控副反应。六.预防1.去除局部刺激物，选用柔软毛刷刷牙，不饮酒，不吸烟，不食辛辣刺激性食物。2.对没有自觉症状的患者，要进行身心放松的护理，生活要乐观向上，劳逸结合，加强体育锻炼，并定期观察。 3.加强外生殖器卫生。对糜烂型合并白色念球菌感染者要积极进行治疗，控制霉菌感染，使糜烂早期愈合。4.对糜烂经久不愈者，要追踪观察，必要时取病理。可采取局部治疗加服中药调理的方法。积极向患者宣传此病的癌变率很低，消除紧张和恐惧心理。 实际上扁平苔癣并没有确切的患病原因，但精神因素的影响是大家公认的患病原因。患病时应及时的调整心态，积极配合治疗，我相信用不了多长时间各位患者就会恢复健康的身体。
2024年06月14日
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羟氯喹在皮肤科的应用
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李军友副主任医师
兰州大学第二医院 皮肤科
羟氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)与氯喹(chloroquine,CQ)同属于4-氨基喹啉类抗疟药，由两个芳香环构成。二者的区别在于氯喹中的一个乙基在羟基氯喹中被一个羟乙基所代替。自1894年奎宁首次被用于治疗红斑狼疮皮损，20世纪50年代，抗疟药开始广泛应用于治疗系统性红斑狼疮、风湿性疾病。后来人们发现HCQ还可以应用于皮肤科的许多疾病,其有效性、安全性也得到皮肤科医师的认同。一、药理作用1、免疫抑制：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，使巨噬细胞及其它抗原呈递细胞胞浆囊泡内的pH轻微升高，从而干扰细胞的各种生理功能，通过抑制免疫反应的各个途径包括影响自身抗原与域类MHC分子的结合和加工；减少各种细胞因子IL-2等的释放，抑制NK细胞活性；HCQ能使CD4+T细胞数量下降，抑制淋巴细胞的转化；干扰DNA功能，阻断DNA与抗DNA抗体的反应；抑制补体的活性等机制发挥免疫抑制作用。抑制自身免疫反应的同时，也不危害机体对外来细菌或病毒抗原的免疫反应。2、抗炎作用：HCQ能够稳定溶酶体，抑制酶的活性，继而抑制由此引起的炎症介质的激活，同时能抑制肥大细胞释放组胺，通过竞争机制也能拮抗组胺及乙酰胆碱等作用；抑制白细胞的趋化性，从而降低中性粒细胞的趋化和吞噬作用。3、紫外线的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，与黑色体结合形成复合物从而增加患者的UV耐受性，这种抗UV的保护作用不仅是滤光和遮光，还可以抑制UV诱发的炎症反应，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表达，增强对紫外线保护作用。4、影响卟啉代谢：羟氯喹能与卟啉形成水溶性较强的络合物，促使卟啉从胆汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血症、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮肤科的临床应用1、红斑狼疮：羟氯喹被推荐为红斑狼疮(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一线治疗用药，能缓解患者系统症状包括皮疹、关节疼痛和肿胀、疲倦、狼疮性脱发等临床症状，降低患者多器官损伤的发生、感染和血栓形成风险，改善患者心脏和肾脏的代谢状况。羟氯喹同样能通过降低血清低密度脂蛋白和提高肾功能，降低死亡率。孕期使用羟氯喹还可以降低新生儿红斑狼疮(neonatallupuserythematosus，NLE)的发病风险。有研究发现羟氯喹治疗对伴有吸烟的红斑狼疮患者的疗效差，可能原因与吸烟抑制羟氯喹活性有关，因此，建议更换其他抗疟药。2、皮肌炎：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，皮肌炎是一种主要累及横纹肌，伴有或不伴有多种皮肤损害，临床上以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征，可累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病。糖皮质激素是治疗无肿瘤皮肌炎的一线治疗药物，治疗反应无效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制剂或生物制剂治疗。羟氯喹可以减轻皮肌炎患者的皮疹症状。共识指出羟氯喹是以皮肤表现为主的青少年皮肌炎患者一线方案，羟氯喹和甲氨蝶呤是二线治疗方案，羟氯喹、甲氨蝶呤和激素为三线治疗方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一种特发性、获得性、急性间歇性发病的光敏性皮肤病。致病光谱个体差异较大，UVB及UVA甚至可见光均可致病。积极避光、系统或局部糖皮质激素和低剂量UVB是首选治疗方案。羟氯喹可以用于常规治疗方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好发于下唇红部位，皮疹特征为糜烂、结痂，与日光照射有关。使用羟氯喹治疗1～2周效果佳，为预防复发需服维持剂量4周，如果第2年病情复发，再次使用羟氯喹治疗仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一组以慢性光敏感为特征的病谱性疾病，包括持久性光反应、光敏感性湿疹、光敏性皮炎、光线性类网织细胞增生症。表现为光暴露部位出现皮炎湿疹样损害和(或)浸润性丘疹、斑块，偶呈红皮病。慢性光化性皮炎好发于中老年人，皮损持续3个月以上，反复发作，逐渐加重。羟氯喹400mg/d，持续6～8周，控制症状后剂量减半200mg/d，持续6～8周。6、环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿：环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿是皮肤科少见的肉芽肿性疾病，其发病与紫外线导致的光免疫反应有关。有研究显示羟氯喹治疗环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿3个月后斑块完全消退，但停药3个月后复发。羟氯喹400mg/d治疗对于局部类固醇治疗无反应的环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿患者，5个月后患者皮疹边缘突起的红斑消退并变平，随访6个月并未见复发。这些临床观察的病例均是个案报道，故羟氯喹对该病的治疗效果需大样本研究进一步观察。7、扁平苔藓：扁平苔藓治疗首选药物为糖皮质激素，亦有研究显示羟氯喹治疗扁平苔藓有良好的临床效果。使用羟氯喹治疗可以缓解毛发扁平苔藓的进展。2017年一项随机临床对照试验结果显示甲氨蝶呤和羟氯喹治疗毛发扁平苔藓均有效，但甲氨蝶呤在缓解瘙痒、红斑、滤泡周围鳞屑和毛囊角化的有效性更高。额叶性秃发被认为是毛发扁平苔藓的一种亚型。建议口服羟氯喹可以作为绝经前妇女一线治疗药物，绝经后妇女二线药物(一线药物为非那雄胺)。8、迟发性皮肤卟啉病：迟发性皮肤卟啉病是光敏性皮肤病，与铁代谢相关。低剂量羟氯喹可以通过减少紫外线诱发反应有效控制迟发性皮肤卟啉病的症状。羟氯喹的治疗剂量100～200mg/d口服，2次/周。症状控制后的停药指征是治疗周期至少持续1个月，而且血清中卟啉水平达到正常水平。9、网状红斑性黏蛋白沉积症：网状红斑性黏蛋白沉积症好发于中青年女性，临床特征为大片红斑或网状红斑，有浸润，有些患者表现为浸润明显的丘疹或斑块，多伴有光敏感。羟氯喹是网状红斑性黏蛋白沉积症一线治疗药物。10、斑秃：斑秃与遗传、自身免疫、精神异常、感染和内分泌失调等因素有关。羟氯喹治疗斑秃有效。Yun等报道了9例斑秃儿童患者，先前使用过多种治疗方法，包括局部外用米诺地尔溶液、局部外用皮质类固醇、系统应用皮质类固醇和准分子激光等治疗办法均无明显疗效，治疗方案改为羟氯喹，6个月后，5例患者斑秃症状得到明显改善，研究结果表明羟氯喹可作为治疗儿童斑秃的一种选择。11、慢性荨麻疹：慢性荨麻疹的发病与免疫有关。临床上一些慢性荨麻疹患者对H1抗组胺治疗剂量增加2～4倍后效果仍较差，联合羟氯喹治疗后可以有效控制症状。羟氯喹治疗慢性荨麻疹的作用机制尚未清楚，可能与稳定溶酶体和抑制前列腺素及炎症细胞因子的合成来限制瘙痒和风团的形成有关。12、结节病：结节病是一种非感染性肉芽肿，其可以影响肺、淋巴结和皮肤等多个器官系统。皮肤结节病的一线治疗方案为皮内注射或系统口服糖皮质激素，二线治疗方案是羟氯喹、四环素或甲氨蝶呤。羟氯喹治疗结节病的作用机制与稳定巨噬细胞、树突状细胞和淋巴细胞内的溶酶体有关。13、环状肉芽肿：环状肉芽肿常见于儿童和青年，主要表现为肤色或暗红色丘疹，群集性，环状排列。羟氯喹可以作为环状肉芽肿的三线治疗药物，主要联合光疗治疗泛发型环状肉芽肿。14、类脂质渐进性坏死：类脂质渐进性坏死是发生在真皮结缔组织的疾病，以小腿胫前的硬皮病样斑块为临床特征。50%以上类脂质渐进性坏死患者对羟氯喹治疗有效，越早治疗效果越好。15、脂膜炎：结节性红斑是脂膜炎最常见的临床表现。羟氯喹能有效治疗脂膜炎，特别是慢性脂膜炎患者。16、慢性溃疡性口炎：慢性溃疡性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一种罕见的皮肤黏膜疾病，多发生于黏膜表面，也可累及皮肤。CUS表现为慢性或复发性的顽固的口腔黏膜糜烂或溃疡性损害。在一般情况下，糖皮质激素或氨苯砜治疗CUS的效果不如羟氯喹。17、获得性免疫缺陷综合征：获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染导致的一种传染病，其致病机制迄今仍未完全阐释清楚。一项临床研究显示，接受cART患者服用羟氯喹以后，血浆LPS水平、CD4+T细胞活化水平以及IFN-α水平均明显降低，表明羟氯喹与cART联合使用对HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、药物治疗剂量羟氯喹最大剂量为6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)，或者400mg/d，1～2次/d给药，药物剂量越低视网膜病变风险越低。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至400mg/d。儿童推荐剂量应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)或400mg/d，甚至更小量。年龄＜6岁的儿童禁用，200mg片剂不适合用于体重＜35kg的儿童。每次服药应同时进食或饮用牛奶。羟氯喹具有累积作用，需要几周才能发挥它有益的作用，而轻微的不良反应可能发生相对较早。如果风湿性疾病治疗6个月没有改善，应终止治疗。四、孕妇和哺乳期妇女羟氯喹可通过胎盘，治疗剂量中的4-氨基喹啉与中枢神经系统损害有关，包括耳毒性(听觉和前庭毒性、先天性耳聋)、视网膜出血和视网膜色素沉着。所以，妊娠期妇女应避免应用羟氯喹，除非根据医生的评估潜在治疗益处大于潜在风险时方可应用。哺乳期妇女应慎用羟氯喹，因为在母乳中可分泌有少量的羟氯喹，并且已知婴儿对4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。没有证据显示结缔组织病孕妇患者服用羟氯喹会增加新生儿先天性缺陷、死胎、低体重或者胎儿视网膜病变。SLE患者产后3个月可能会导致病情加重，但这段时间内如果持续服用羟氯喹可减少抗Ro抗体阳性SLE患者病情加重风险，降低早产与新生儿先天性心脏传导阻滞的概率。因此，目前建议SLE或抗Ro抗体阳性皮肤型红斑狼疮患者有临床指征时持续服用羟氯喹。参考文献：1.邱洋洋,余红.羟氯喹在皮肤疾病中应用及安全性研究进展[J].医学综述,2019，25(19):3870-3874.2.陈鸿裕,刘晨美,曾抗等.羟氯喹在皮肤科应用的系统回顾[J].皮肤科学通报,2021,38(4):350-356.3.何黎,杨小燕.羟氯喹在皮肤科的应用[J].皮肤病与性病,2011,33(6):325-326.4.其他参考文献略。
2023年09月30日
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液氮冷冻治疗——让私处皮肤“冷静”一会儿
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陈善闻副主任医师
复旦大学附属华山医院 泌尿外科
冷冻疗法是应用深低温作用于病变组织，使其坏死或诱发生物效应，以达到治疗目的的一种方法。皮肤科常用的制冷剂为液氮，温度可达－196℃，通过极速的冷冻杀死病区细胞，使病区得到正常的恢复一．为何喜欢用液态氮做冷冻剂？ 因为液氮具有以下优点： 1.它的制冷温度低，低到零下196℃，可以在短时间内对目标组织造成较大的破坏作用； 2.它没有毒性，也没有刺激性或腐蚀性； 3.它不是易燃易爆的物质； 4.价格便宜，存储方便，使用也方便； 5.化学性质稳定；6.能保持病损部位的生理功能，损伤小，基本不会留有疤痕；7.适应范围广泛。 二．冷冻液氮的作用机制是？ 可能有人会说，就是把组织冻死嘛。这话有道理，可怎么个冻死法呢。 采用冷喷器或探针给予液氮冷冻可在30s内达到-25℃至-50℃。有效去除恶性病变通常需要更低的温度（-40℃至-50℃），而去除癌前及良性病变时需稍高温度（-20℃至-30℃）。损伤的机制包括对细胞冷冻的直接效应、渗透压改变、血管瘀滞的发生。快速冷冻-缓慢融化的过程可导致更多的组织损伤，此即所谓“冻-融周期”（freeze-thawcycles）。 引起免疫反应；应用冷冻治疗疣、恶性肿瘤时，可致抗原释放和多种细胞因子形成，而使远处损害消退。液氮的沸点为-195.6℃。当组织冷却时，可通过细胞内冰晶形成、血管血栓形成及阈值、电解质及毒素的释放而造成损伤。冷冻手术既可通过开放式喷雾技术完成，亦可通过直接应用浸棒或冷却探头来完成。开放式喷雾传递热量更快，对组织的损害更大；使用探针时，用压力或润滑凝胶可加快冷冻时间。破坏恶性细胞需要-60℃的最终组织温度。为治疗黑素瘤以外的恶性病变，医生应采用间歇性喷洒，以允许冰球向深处渗透，甚至深达10mm。冰球可视为冷冻破坏的组织总量，应发生与切除过程所去除的相同数量的组织破坏，不分需在冷冻前进行减瘤。恶性病变每次冷冻之间的总解冻时间应在冰球底部达到足够温度后至少90s，因为缓慢解冻会增加周围组织中毒性电解质水平的浓度。较短的解冻时间与恶性肿瘤细胞的不完全根除相关。 三．哪些病适合冷冻治疗？1.各类疣：如寻常疣、扁平疣、尖锐湿疣等。对寻常疣的治愈率可达95%以上，但是多数需反复多次治疗。2.皮肤良性赘生物：如疣状痣、毛发上皮瘤、结节硬化症、皮脂腺瘤、汗孔角化症、脂溢性角化症等，冷冻治疗不但有效还能达到很好的美容效果。3.炎症性增生性疾病：如结节性痒疹、神经性皮炎、疥疮结节、慢性湿疹、肥厚性扁平苔藓、增殖性红斑狼疮、皮肤淀粉样变、环状肉芽肿等等。4.其他：如小的丘疹性瘢痕增生等均可尝试。 5.除了良性病变外，一些恶性皮肤肿瘤也是可以使用这种方法治疗的。 比如阴囊paget病，基底细胞癌。还有就癌前病变，包括鲍温病、光线性角化、粘膜白斑等。 特别是对于一些不能耐受或者不愿意手术的病人，也是个不错的选择。 四．哪些病不适合冷冻治疗？以下人群不太适合做冷冻：1.冷球蛋白血症2.雷诺氏症3.严重的冰冷性荨麻疹4.糖尿病伴有下肢血液循环障碍患者5.年老、体弱，对冷冻不能耐受者 五．冷冻治疗设备与技术冷冻手术设备包括浸棒（dipstick）、液氮喷雾器、冷冻探针 5.1 浸棒浸棒即指以棉/合成纤维为探头的涂药工具，如：棉签（下述均简称“棉签”）。棉签伸入液氮蘸取后，直接应用于皮损。当需要更高的治疗准确度时，可将棉签头抟紧或抟呈适当尺寸。该方法足以实现充足的冷冻深度以治疗非恶性皮肤病变，如日光性角化、血管瘤、传染性软疣、疣等。治疗技术的选择基于医生的偏好、临床资源可获取行、皮损的尺寸与定位。采用该治疗技术时需用钢制器皿承装液氮，需注意使用该设备时需保持器皿盖子不可拧紧，以避免爆炸发生。 5.2 冷喷器冷喷器可通过多种喷头产生细喷雾直接作用于皮损。开放性冷喷技术可用于治疗多发性、浅表性、不规则性皮损，以及局限屈侧体表皮损。适应症包括日光性角化症、脂溢性角化、囊肿型痤疮、疣、角化棘皮瘤、肿瘤等。冷喷器治疗时，在距离目标1-2cm处，垂直于体表喷射。 依据病情需要采用不同的喷射模式，如较大皮损者或需漆刷或螺旋式喷射。 冷冻轰击技术（cryoblasttechnique）可用于治疗较厚、角化过度性皮损。采用冷冻轰击技术时，去除硬质冷喷器的标准喷头，在1-2s内脉冲式轰击治疗目标直至所需冰球形成。 [A传统的低温喷雾技术，典型细喷雾模式；B移除喷嘴后，产生更大的喷雾模式；C调整角度突出较大的喷雾模式]限制喷射技术（confinedspraytechnique）尤其适用于治疗敏感区或当治疗目标紧邻周边结构时。医生可采用一次性耳镜或折叠便签作为防护罩。 “时控点”冷冻技术（timedspot-freezetechnique）为冷冻手术治疗提供了标准化。冷冻时间基于皮肤厚度、血管分布、组织类型及皮损特征。采用冷喷器，可匹配多种冷喷头，进行治疗。冷喷头置于距离皮肤表面1-2cm处，对准皮损中心。按下冷喷器开关，释放液氮直至冰球包绕皮损及预期边缘（良性病变常需1-2mm，癌前期病变需2-3mm，恶性病变需4-5mm）。该预期冷冻边缘可以确保充足的冷冻深度，在4-5mm深处达到-50℃。当实现预期冷冻边缘后，应持续给予冷喷以维持该边界至足够的冷冻时间。冷冻维持时间依皮损类型而异（5-30s不等）.所需＞1次冻融周期，给予第2循环治疗时需完全融化（通常1-2min）。该技术可用于治疗≤2cm的皮损。5.3 冷冻探针冷冻探针技术（cryoprobetechnique）即指冷冻金属探头直接作用于皮损处。冷冻探针可用于平坦皮肤表面处（面部、眼睑），或当可能冷喷过度累及周边敏感结构时。常规采用凝胶介质以介导皮肤与探头接触。 六．冷冻液氮治疗如何操作？ 冷冻的操作比较简单，有冷冻喷枪。 主要还是用棉签浸泡液氮冷冻的传统方法。 冷冻前，对于比较怕痛的盆友来说，是可以用外敷麻醉药的，甚至可以局部注射麻药。 根据我的经验来说，就算是外用麻药敷，冷冻的时候还是比较能够感觉到疼痛的。 所以因冷冻而哭泣的朋友也有不少，话说，我自己也接受过冷冻。 冷冻之后，组织会马上变白，过一会儿又会恢复正常皮肤颜色，这个叫一次冻融循环。 通常来说，对于比较厚的，特别是甲周、或脚底板的病变，需要多一点的冻融循环。 对于比较小的皮损，可以冻的程度轻一点。 大的结节性皮损，如果是角质明显增厚，为了提高冷冻效果，可以考虑将角质削薄一点，这样效果肯定会更好一点。 冷冻一般都是需要多次治疗的，一次往往不够。 顽固一点的，得五六次以上。这一点跟激光不一样，激光通常一次搞定。 冷冻之后，大多数人都会出现大小不同的水疱，冻的比较深的会出血泡。 这个水疱，可以在无菌条件下用注射器去抽吸。但是疱壁不要撕掉，起到保护作用，等2-3周后愈合了，会自己脱落的。 也有的人说，自己多次冷冻，但是效果都不好。 七、冷冻治疗的健康指导1、冷冻前：局部不要涂抹任何药物，显露正常肤色，利于操作者判断。2、冷冻时：2.1虽然有轻微的局部疼痛感，但冷冻疗法通常不需要局部麻醉，因1个冻融周期通常只需要几秒到几十秒的时间，具体操作时间取决于病变的大小和厚度；2.2液氮冷冻后的皮肤会变白，需要一到两分钟才能恢复到正常的皮肤温度和颜色，操作者判断后也会在皮肤解冻后重复治疗过程。3、冷冻后：1）冷冻部位无需涂药及包扎；2）治疗部位24小时内不宜碰水；3）冷冻后局部组织可能会出现疼痛、水肿、渗出，持续5-10天；4）足部冷冻的患者，尽量减少走路，下肢抬高以利回流，可减轻疼痛、肿胀；5）冷冻后局部出现（出血性）水疱为正常现象，无需特殊处理；6）若水疱较大，直径>1.5cm，或患者感觉疼痛、胀痛剧烈、发生感染等不适，可来院就诊，必要时予以抽取疱液，但务必保留疱壁；7）若（出血性）水疱破损，可局部外涂龙胆紫（俗称紫药水）帮助收敛伤口；8）痂皮脱落（此过程需3~4周）后及时来院继续冷冻治疗，直至根治恢复正常皮肤；9）要仔细遵循所有的指导，以获得最佳的治疗结果和最小的痛苦。 八．冷冻效果不好的原因，通常有： 1.冷冻的程度不够，大一点、厚一点的皮损，冻的时候是要狠一点的。否则效果肯定不好； 2.尽可能在冷冻前将角质层去薄一点，这样效果也会更好一点； 3.冷冻的次数不够。大一点皮损，通常都是要多次冷冻才可以的。 4.两次冷冻之间间隔时间太久。一般建议早期2周左右冻一次。 根据具体情况，甚至还可以缩短到7天冷冻一次。如果冻一次，隔一两个月，那么效果肯定欠佳。 5.不良反应①疼痛：冷冻治疗后1~2天内局部有疼痛感，尤以1~2小时内明显，这是正常反应，若疼痛明显者可遵医嘱服用止痛药。②水肿：解冻后局部开始出现水肿，24小时达到高峰，3~4天水肿开始消退，水肿明显者可遵医嘱用糖皮质激素类霜剂外用。③水疱：冷冻时间较长者，术后2~3小时局部可出现水疱或大疱，小水疱可待其自然吸收，大水疱需及时去医院治疗。④感染：较少见，常由术后形成的水疱破溃，不注意清洁卫生继发感染所致。⑤色素异常：冷冻形成的炎症消退后，部分患者可继发色素沉着或色素减退，一般数月后可自行消退。 6.注意事项①每个皮损部位治疗2~3次，时间约为30秒的“冻蚀－解冻”的循环操作，每次治疗间隔1-2周。②术后创面保持清洁、干燥，以防止继发性感染。③结痂后不要强行撕扯，要待其自然脱落。④结痂脱落后尽量避免日晒，防止皮肤色素沉着。
2023年09月29日
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教授好。指甲扁平苔藓怎么治疗？
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刘仲荣主任医师
广医一院 皮肤科
这样的。
指甲的扁平苔藓还是比较难吃，现在也有很多新的药，小分子药，一些那个解渴抑制剂可能会比较有效，当然你要是不吃药，也可以考虑用分包啊，这些方法，但效果比较有效，不容易根治，指甲的扁平苔藓确实也比较难治，我建议你看一下，如果对你生活影响困扰比较大，可以考虑。
用一些解渴抑制剂。
2022年12月22日
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会阴部硬化萎缩性苔癣，目前什么方法治疗好，有哪些治疗方法，可以治愈吗
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马一平副主任医师
中国医学科学院皮肤病医院 皮肤科
有有人问，有人问到了这种硬萎硬花萎缩性苔血，这一疾病要予以关注，因为既往都称之为外阴的白斑了之类的，樱花萎缩性它藓，它有一定的恶变的机会，就是10%左右它会发生一些的变化，治疗方法首选的可能就是一些强效的激素药膏，是是一个首血的方案，另外也可以使用他克莫斯勒比这些非激素的药物去治疗，所以这个要看到，因为因为的要看你的严重程度，如果比较比较轻的，一般配合一些用肤保湿霜来用一些激素药膏还是常用的方法。
2022年08月12日
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人身上也能长“苔藓”？带你认识扁平苔藓！
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邢卫斌主任医师
天津市中医药研究院附属医院 皮肤科
听到“扁平苔藓”，你可能会觉得奇怪：人身上怎么还能长苔藓呢？长在人身上的“扁平苔藓”跟长在地上的“苔藓”不是一回事！听我慢慢给你介绍。什么是扁平苔藓？扁平苔藓其实是一种多发生于皮肤、毛囊、黏膜、指（趾）甲等部位的慢性炎症性皮肤病，人群患病率0.14%~0.8%。本病病因不明，可能和免疫、遗传、病毒感染、精神神经因素等有关。扁平苔藓有哪些症状？皮肤改变：以腕部屈侧、脚踝周围、大腿内侧、小腿前常见。皮损往往表现为紫红色、多角形扁平丘疹，有白色网状条纹，表面有蜡样光泽，针尖至1厘米大小，可密集成群或散在、局限性或泛发性分布，有瘙痒感。口腔黏膜改变：口腔黏膜颊部轻微隆起的白色线状条纹，交织成网状或短放射状隆起，牙龈也可受累，典型表现为慢性脱屑性牙龈炎，即牙龈有明显的脱屑、红肿疼痛，有时还伴有不适感至重度疼痛。生殖器部位改变：损害与口腔黏膜损害类似，从表面白色细网状丘疹至严重糜烂或溃疡性损害。指（趾）甲改变：指（趾）甲变形、甲分离、甲纵嵴、翼状胬肉、变薄，甚至损伤脱落。毛发改变：毛发稀疏，脱发，头皮鳞屑，头皮可见紫红色毛囊性丘疹，伴瘙痒，严重者可形成瘢痕性脱发。特殊类型扁平苔的表现：色素性扁平苔藓表现为主要累及面、颈部及上背部等的蓝色色素沉着片或褐黑色斑疹；大疱性扁平苔藓表现为扁平苔藓的典型表现。伴水疱或大疱。扁平苔藓有哪些危害？增加皮肤鳞状细胞癌的风险，尤其是发生于口腔、足部、生殖器官的溃疡性扁平苔藓，以及小腿肥厚性扁平苔藓。口腔黏膜扁平苔藓会降低进食能力，使其对刺激敏感，增加口腔炎症发生几率，严重影响日常生活。耳道扁平苔藓如果没有及时治疗，可能导致丧失听力。扁平苔藓如何治疗？扁平苔藓目前没有特效的药物，多采用综合治疗，有明确病因，或者诱发因素应该及时去除病因，如药物因素、慢性病灶等。扁平苔藓的治疗方式包括：药物治疗、物理治疗、光动力治疗。药物治疗主要是外用或口服糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、维A酸等药物，物理治疗主要是激光治疗、冷冻治疗、放射线治疗、光动力治疗等，本病一般不需要手术治疗。长期不愈的口腔或者外阴糜烂溃疡性扁平苔藓，或者足跖部溃疡性扁平苔藓，有发生皮肤鳞状细胞癌的风险，建议尽早做光动力治疗，一周一次，4~6次一个疗程。扁平苔藓不治疗可以吗？本病病程慢性，如果没有及时接受治疗，虽然皮肤扁平苔藓通常会在1~2年内自发清除，但常会有残余色素沉着；口腔扁平苔藓损害可能在5年内自然清除，但经常会出现复发；而毛发扁平苔藓造成的脱发是永久性的。另外，扁平苔藓病程持续长，会影响患者生活质量和精神健康及外貌，极少数还会发生癌变，严重危害患者生命健康。而如果及时接受正规治疗，就可以有效控制病情，提高患者生活质量、寿命，减少瘢痕形成、色素沉着，降低癌变可能性。总而言之，如果患上扁平苔藓，一定要积极治疗！
2022年04月25日
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我头顶掉了一块头发，是怎么回事？
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邢卫斌主任医师
天津市中医药研究院附属医院 皮肤科
看图识病：毛发扁平苔癣 一青年男性，头发出现片状脱发3个月，进行性加重。 诊断：毛发扁平苔癣。 毛发扁平苔癣，属于扁平苔癣的一种，头顶刚开始出现紫红色毛囊性丘疹，丘疹可聚集成斑块，以后逐渐引起局限性脱发，损害可以仅累及头皮，也可发生于头皮和身体其他毛发生长部位。 该患者除了头发受累外，腹部皮肤也受累，可以色素沉着。 本病病因不明，考虑和免疫、遗传、感染、精神神经因素等有关。 本病治疗首选外用他扎罗汀倍他米松乳膏（乐肤松），口服硫酸羟氯喹等药物，患者目前正在随访中。
2022年03月10日
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正确认识龟头环状皮疹，让扁平苔癣无机可乘
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陈善闻副主任医师
复旦大学附属华山医院 泌尿外科
扁平苔藓(lichenplanus,LP),中医病名为“紫癜风”;发病率不到1%，占所有皮肤损害的0.4% - 1.2%。表现为树枝状或网状的白色细纹。是一种特发性炎症性皮肤病,典型皮损为多角形紫红色扁平丘疹,好发于四肢屈侧，黏膜常受累,病程慢性。临床是属于常见的疾病。 生殖器部位的皮肤和粘膜是扁平苔藓的好发部位。男性多见于龟头，其次是包皮、阴茎和阴囊。常表现为环状损害。近年来，扁平苔癣的发病率在逐渐的升高，导致的病因是非常复杂的，比如病毒感染，自身免疫神经，精神障碍等等，扁平苔癣出现之后，是在皮肤上形成千变万化的症状，那么龟头扁平苔癣是什么样子呢?我们下面来介绍一下龟头扁平苔癣。 一.病因和发病机制 病因尚不清楚 1.遗传：1%-2%的患者有家族史，有10.7%的病人常为急性泛发，扁平苔癣发病较早，约40%在20岁前发病。 2.免疫学机制：扁平苔癣是细胞介导的免疫反应为主，继发和伴随体液免疫。部分患者合并自身免疫性疾病(如白癜风、桥本氏甲状腺炎、溃疡性结肠炎、结缔组织病、移植物抗宿主反应及恶性肿瘤等)。越来越多的证据表明扁平苔藓是T细胞介导的针对基底细胞的自身免疫。 3.精神神经：扁平苔癣通常在精神紧张、焦虑及压抑后发病或恶化，有10%病例发病时有精神紧张因素。 4.某些疾病有关：肝酶异常、原发性胆汁性肝硬化、糖尿病及其它免疫性疾病如斑秃、白癜风、天疱疮等都可合并扁平苔癣。 二.龟头扁平苔癣的特征 1、龟头上出现扁平苔癣是常见的部位，表现为小的、紫红色、多角形扁平丘疹，表面有光泽，可见白色网状条纹。经典LP的皮肤镜特征是Wickham纹，黄棕色结构以片状模式最为多见，Wickham纹周围的点状、线状或球状血管表现为放射状分布；在龟头上会发现有高于皮肤表面的扁平丘疹，接近于米粒或绿豆大小，呈现圆形或多角形，颜色是紫红色或蓝紫色丘疹散在分布，相互融合成大小不等，形状不一的斑块，给患者造成一定的瘙痒感，男性患者会感觉到有烧灼感和刺痒感，给患者的生活造成很大的影响，生殖器部位的粘膜和皮肤是扁平苔癣的好发部位。 2、男性出现扁平苔癣多见于龟头，其次是包皮，阴茎或阴囊，患者多会引起骚痒和疼痛的症状，因为黏膜的破裂接触就会出血，接触的时候产生的疼痛感，也会影响到男女双方的性生活，导致男性出现阳痿，产生性功能障碍的疾病，所以男性出现龟头扁平苔癣要尽早治疗。 3、龟头扁平苔藓主要是扁平丘疹，是一种慢性的皮肤病变，主要是发生于真皮层的一种慢性炎症，会出现色素减退，引起色素沉着。龟头扁平苔藓是一种慢性的皮肤病变主要是免疫遗传以及受到了药物的因素有很大的关系，在发病期间会导致皮肤出现丘疹以及皮疹。 4、扁平苔癣除了会在生殖器的部位出现之外，也会在口腔的部位出现，可在身体的任何部位，但是常见于躯干的部位，也会侵犯指甲或脚趾甲，粘膜是扁平苔癣最好发的部位。多数患者会产生不同程度的瘙痒和烧灼感，给患者造成的影响是很大的，避免疾病的出现，主要是了解疾病的病因和症状，发现病症，尽早治疗。 三.龟头扁平苔藓会癌变吗? 扁平苔鲜癌变的报道最多,最近的一篇介绍的一名有10年生殖器扁平苔鲜病史的53岁患者阴茎扁平苔鲜转化成阴茎癌的报道。 1.临床当中扁平苔藓患者中也有癌变者存在; 2.病理组织学中也存在着扁平苔藓与癌变关系的相关记载; 3.也有些研究者用裸鼠做相关的扁平苔藓是否存在癌变的可能的实验，实验中发现将扁平苔藓损害悬液移种于裸鼠可使其发生癌变; 4.扁平苔癣的患者运用现代医疗器械检查，也就是放射自显影技术，同样也发现扁平苔藓显示癌前病变的影像; 5.相关的生物学专家研究发现，为患者运用定量组织学、抗角蛋白抗体、血型抗原免疫组化及相关癌基因进行检测，显示扁平苔藓确有癌变潜能。 四.鉴别诊断 不典型者尚需与下列疾病鉴别。 1.神经性皮炎 多位于颈部，苔藓化显著，无多角形脐窝状丘疹，常与肤色一致，无Wickham纹，不并发口腔与甲的损害。 2.皮肤淀粉样变 皮损多发于双侧胫前，为略扁平的丘疹密集似苔藓样变，表面粗糙无光泽，灰褐色或与皮色一致，无Wickham纹，刚果红实验阴性。 3.银屑病 浸润显著，有多层银白色鳞屑，剥离后基底可见点状出血，无Wickham纹。 4.药疹 许多药物可引起扁平苔藓样皮疹，但药疹发病迅速，部位广泛，有明显的用药史，停药后易于治愈。 5.毛发红糠疹 有与毛囊一致的干燥坚硬的粟粒性角化丘疹，指(趾)背面及臀部等较显著，常伴有掌跖角化过度，指(趾)甲常被累及。 五.龟头扁平苔藓治疗 治疗方法较多，但尚无特别有效的方法。除极个别有可能发生恶变外，基本上呈良性，通常有自限性，多数病例可能在2年内自愈。所以，在采用某种治疗时，应权衡利弊，选择合适的方法。 龟头扁平苔藓的治疗原则是减轻疼痛,治愈糜烂,降低癌变潜能`,其治疗主要是对糜烂型的和有症状非糜烂型的,而对无症状的,一般不需要行积极的治疗。首先详细询问病史,了解全身情况,调整心理状况其次消除局部病灶,配合使用局部外用药物对于急性大面积或多灶糜烂性病损,可使用激素、类激素等进行全身治疗；对可能癌变者可采用手术切除治疗。 1.一般治疗 限制饮酒及刺激性饮食，生活要规律化，消除精神紧张，治疗慢性病灶，控制搔抓及避免热水肥皂烫洗等。 2.药物治疗 (1)皮质类固醇激素：是治疗本病较有效的药物，尤其适用于急性泛发性者，可使皮损消退，瘙痒减轻。应用的最小有效剂量相当于泼尼松15～20mg/d，有效后逐渐减量至停药，用药时间约3个月左右。 (2)维A酸：有用单芳香维甲酸阿维A酯(依曲替酯)75mg/d及阿维A酯的主要代谢产物阿维A酸(伊曲替酸)20～50mg/d治疗扁平苔藓获良效的报道。亦可用13-顺维甲酸30～50mg/d。有效者一般表现为治疗后1个月瘙痒减轻，2～3个月后皮损范围缩小，浸润减轻，缓解或显效常出现于疗后4～6个月，口腔黏膜损害则常需较长时间的治疗才能奏效。用药1个月无效时应停药。维A酸治疗扁平苔藓的作用机制尚不清楚，可能与其有抑制表皮角化过度，能使萎缩或角化过度的上皮细胞恢复正常有关。 (3)抗组胺药：对瘙痒者可予应用，以减轻痒感。 (4)氨苯砜：对皮肤和口腔糜烂型及大疱性扁平苔藓有效。用量50mg，口服，每天2～3次。 (5)近来,有报道指出他克莫司对治疗比较有效,它是一种大环内醋类的免疫抑制剂,经美国食品和药品管理中心认定对于治疗成年人及岁以上儿童的湿疹比较有效。他克莫司通过抑制IL-2,4,5来抑制T细胞的活性,不仅能影响角质细胞,还可抑制胶原合成,因此他克莫司不会像长效皮质类固醇一样引起表皮增厚。 (6)如果局部治疗效果不理想首选的全身用药是口服强的松,每天40-60mg连续服用一周即可`,这种方法可有效控制LP。如果效果仍然不够理想,氨甲喋吟和吗乙基麦考酚醋等也可能有效,这些药物均有较大的副作用,用药时需严格控制适应证且使用过程中注意监控副反应。 六.预防 1.去除局部刺激物，选用柔软毛刷刷牙，不饮酒，不吸烟，不食辛辣刺激性食物。 2.对没有自觉症状的患者，要进行身心放松的护理，生活要乐观向上，劳逸结合，加强体育锻炼，并定期观察。 3.加强外生殖器卫生。对糜烂型合并白色念球菌感染者要积极进行治疗，控制霉菌感染，使糜烂早期愈合。 4.对糜烂经久不愈者，要追踪观察，必要时取病理。可采取局部治疗加服中药调理的方法。积极向患者宣传此病的癌变率很低，消除紧张和恐惧心理。 实际上扁平苔癣并没有确切的患病原因，但精神因素的影响是大家公认的患病原因。患病时应及时的调整心态，积极配合治疗，我相信用不了多长时间各位患者就会恢复健康的身体。
2022年12月26日
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【一分钟病例--扁平苔癣】患者服中药4个月后扁平苔癣好了
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熊露主任医师
广安门医院 肿瘤科
简介患病：扁平苔癣治疗前：患者服药手脚发凉 ，扁平苔藓舌头发涩，去西医没有好的方法进行治疗治疗后：患者查出后开始服用中药，一直坚持服中药4个多月，舌头扁平苔癣基本痊愈，舌头也不发涩了，腰也不疼了，手脚也热乎了熊主任详细询问患者情况，并根据患者当前身体情况对方剂进行了调整！
2021年06月20日
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引起外阴疼痛的外阴扁平苔藓
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王姝主任医师
北京协和医院 妇科
扁平苔藓是一种相对少见的炎症性皮肤病，其亚型可累及皮肤、黏膜、指（趾）甲和头皮。外阴扁平苔藓是扁平苔藓的一种亚型，其特征为外阴糜烂性、丘疹性或肥厚性病损，伴或不伴阴道受累。糜烂性扁平苔藓（又称黏膜扁平苔藓）可导致严重的组织破坏，从而引起外阴疼痛及泌尿系统和性功能损害。外阴扁平苔藓的发病率和患病率尚不明确，但外阴疾病可能是女性扁平苔藓的一种常见表现。在一项纳入37例诊断为扁平苔藓女性的病例系列研究中，51%存在外阴病损。外阴扁平苔藓通常在50-60岁的女性中发生，但更年轻和更年长的女性也可受累。患者常主诉外阴疼痛、烧灼感、瘙痒、触痛或性交痛（有时伴性交后出血）。其他可能出现的显著症状包括出现刺激性阴道分泌物（阴道炎的标准治疗对其无效）。然而，这种临床情形不是扁平苔藓特有的，因为其他外阴疾病也可出现这些症状。外阴扁平苔藓的症状和体征可呈持续性或间断性。少数女性无症状或仅有极轻微症状。累及外阴的扁平苔藓有4种类型：糜烂性扁平苔藓、丘疹鳞屑性扁平苔藓、肥厚性扁平苔藓、毛发扁平苔藓。糜烂性扁平苔藓是二级医疗机构中最常见的外阴扁平苔藓类型。这种脱屑性、糜烂性慢性皮炎经常也累及阴道。常出现反复发作、缓慢愈合和瘢痕形成。瘢痕形成可导致严重的解剖结构破坏，包括严重的阴道狭窄和尿道梗阻。性交痛、性交不能、排尿困难和尿痛是主要症状。糜烂性扁平苔藓的特征是光亮、鲜亮红斑状糜烂伴白色条纹或沿糜烂边缘分布的蜿蜒状白边（Wickham纹）；偶尔可见紫罗兰色边缘。病损可作为孤立性病损在小阴唇和前庭出现，而外阴其他部位正常；或者病损可引起严重结构破坏，包括小阴唇缺失和阴道口狭窄。大阴唇上出现小的局限性病损的情况少见，肛门极少受累。丘疹鳞屑性扁平苔藓表现为小的、紫罗兰色的、剧烈瘙痒性丘疹，在角化皮肤和肛周皮肤发生。偶尔，其可伴阴唇内侧的乳白色条纹状病损。丘疹鳞屑性病损消退后常发生炎症后色素沉着过度。肥厚性扁平苔藓特征性表现为会阴和肛周区域角化过度的粗糙病损，其外观类似于外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN）或侵袭性鳞状细胞癌。该型扁平苔藓较罕见，临床诊断较困难，因为其与其他肥厚性外阴病损相似。毛发扁平苔藓是一种不常见的扁平苔藓毛囊变异型，表现为毛囊周围红斑和角化过度，以及瘢痕性秃发。其通常累及头皮；然而，目前已有毛发扁平苔藓发生于大阴唇和阴阜的报道。糜烂性和丘疹鳞屑性外阴扁平苔藓的诊断主要基于对特征性临床表现的识别。表现为Wickham纹（有蜿蜒状白边或受累区域有白色条纹）的外阴红斑性糜烂伴光亮外观高度提示糜烂性扁平苔藓，而瘙痒性紫罗兰色丘疹提示丘疹鳞屑性扁平苔藓，尤其当伴其他身体部位的丘疹鳞屑性扁平苔藓和炎症后色素沉着过度时。然而，对于疑似糜烂性或丘疹鳞屑性外阴扁平苔藓的病损，如果对临床诊断存在任何不确定，应进行皮损活检，以排除其他疾病。疑似肥厚性扁平苔藓的患者通常需进行活检，因为这种类型的扁平苔藓与鳞状细胞癌十分相似。糜烂性外阴扁平苔藓可导致身体不适和外形损毁，因此采取旨在迅速减轻疾病症状和体征的治疗方法是合理的。虽然外阴扁平苔藓患者治疗后可缓解，但不能治愈。临床医生应教育患者外阴扁平苔藓具有慢性病程，症状改善后需继续治疗。了解本病预期病程的患者更可能依从临床随访和处方治疗。此外，由于外阴扁平苔藓使患者情绪上痛苦且可对患者的生存质量造成显著负面影响，解决患者心理和情绪上的问题是治疗的重要组成部分。如果需要，应为患者提供心理支持或心理咨询的资源。刺激外阴皮肤的因素可能加重症状，除劝阻患者不要搔抓外阴外，鼓励患者采取外阴卫生护理措施，这可能降低外阴受刺激的风险。糜烂性外阴扁平苔藓（伴或不伴阴道受累）的治疗具有挑战性。目前缺乏有关扁平苔藓治疗疗效的资料，因此无法做出有关最佳疗法的确定性结论。最常见的情况是，开始治疗时使用超强效外用皮质类固醇软膏，这是一种患者通常可良好耐受的局部治疗。然而，使用其他方法进行初始治疗也可能是合理的。病情严重的患者可能无法耐受局部治疗，也可对此类患者进行全身糖皮质激素治疗。外用他克莫司是治疗外阴扁平苔藓的一种替代局部疗法。与外用皮质类固醇相似，目前缺乏有关外用他克莫司对该病疗效的高质量数据。治疗糜烂性外阴扁平苔藓的辅助治疗措施也可用于治疗肥厚性和丘疹鳞屑性扁平苔藓。与糜烂性扁平苔藓相比，累及外阴的肥厚性和丘疹鳞屑性扁平苔藓对治疗的反应更好。两周疗程的中效或超强效外用皮质类固醇通常可使患者的疾病完全缓解或显著改善。由于药物渗透增厚角质层的能力有限，角化过度性病变对外用皮质类固醇的反应可能不佳。皮损内皮质类固醇治疗有助于治疗这些病变，其治疗方法类似于外阴硬化性苔藓的治疗方法。如果扁平苔藓累及外阴或阴道，可在形成粘连和瘢痕后继发导致解剖结构变形和功能受限。在使用药物治疗控制黏膜炎症后，使用扩张器和进行外科手术有助于改善这些并发症。在这些操作后，有必要进行后续治疗以维持疗效。
2021年01月18日
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